Sequência Rápida de Intubação

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O que é?

A sequência rápida de intubação consiste em se obter via aérea na emergência. A SRI diminui os reflexos e previne a broncoaspiração do conteúdo gástrico. Para isso deve-se utilizar o uso de bloqueadores neuromusculares e sedativos, assim se tem a diminuição dos reflexos e facilidade em expor a anatomia do paciente.

Indicação

A SRI é indicada para pacientes de emergência, pois não se sabe sobre jejum, grávidas após o segundo trimestre, refluxo gastroesofágico conhecido.

Regra para memorização

  • 1. Preparação
  • 2. Pré-oxigenação
  • 3. Pré-tratamento
  • 4. Paralisia com indução
  • 5. Posicionamento
  • 6. Posicionamento do tuboPós-intubação (manejo no pós-intubação)

Preparação

A preparação consiste no uso de material de proteção individual pelos profissionais de saúde, separação de medicamentos, teste do laringoscópio, posicionamento do paciente e avaliação de possível dificuldade de intubação.

1.Preparação do paciente: Avaliar possível dificuldade de intubação, monitorização do paciente com oximetria de pulso, pressão arterial, ECG. Posicionamento adequado no adulto decúbito dorsal horizontal posição de cheirador, se trauma cervical manter imobilização cervical, se trauma craniano manter em 30º, posição em rampa para obesos. Acesso venoso adequado e pre-oxigenação do paciente.

2. Preparar equipamentos: checar oxigênio, aspirador ligado, tubo traqueal, mascara facial, mascara laringea, bougie, estilete, fita para fixar o tubo, drogas da sequência rápida de intubação.

3. Preparar para possíveis dificuldades: videolaringoscopia para via aérea difícil, máscara laringea, material para cricotireosdostomia, carrinho de parada, plano de oxigenação caso não se consiga intubação.

4. Prepara equipe para que cada um desenvolva uma função.

A pre-oxigenação  consiste em oferta oxigência a 100% pra manutenção de reserva respiratória. Em geral, faz-se a oferta por 5 minutos.

Drogas de uso na SRI

Indução anestésica

Propofol

Apresentação: 10 mg/mL ou 20 mg/mL

Dose: 1 – 3 mg/kg

Geralmente usado no cenário de pacientes hemodinamicamente estáveis. Já em paciente hipovolêmicos ou idosos, a dose é reduzida drasticamente: muitas vezes 0,5-1mg/kg é suficiente, apesar de o tempo de início se tornar maior devido ao débito cardíaco reduzido.

Cetamina

Apresentação: 50 mg/mL

Dose: 1- 2 mg/kg

É cada vez mais usado em ambiente pré-hospitalar e em pacientes instáveis. O efeito habitual é a elevação da frequência cardíaca e variáveis, mas modestas, alteraçoes na pressão arterial. Aumenta secreções, podendo necessitar de aspiração ou pré-medicação com antisialagogo, como atropina ou glicopirrolato, no pré-operatório.

Etomidate

Apresentação: 2 mg/mL

Dose: 0,3mg/kg

Tem efeitos hemodinâmicos muito limitados. Seu uso tem sido limitado pela preocupação de supressão adrenal e devido sua limitada disponibilidade em certos países.

Tiopental

Apresentação: 12,5 mg/mL e 25 mg/mL

Dose: 3-5mg/kg

Tem o efeito mais rápido e previsível, com menos instabilidade hemodinâmica que o propofol. No entanto, pode haver problemas com a disponibilidade e sequelas prejudiciais caso haja extravasamento ou injeção intra-arterial.

Midazolam

Apresentação: 1 mg/mL ou 5 mg/mL

Dose: 0,1-0,2mg/kg

Pode ser usado, apesar do tempo para o efeito ser muito prolongado. Esta droga é mais conveniente em pacientes que já estão obnubilados e requerem mais amnésia do que anestesia propriamente dita

Bloqueadores neuromusculares

Succinilcolina

Apresentação: 100mg e 500mg

Dose: 0,3- 1,1 mg/Kg

Bloqueador neuromuscular e pode levar a parada cardíaca, hipertermia maligna, arritmia, bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão, hipercalemia, depressão respiratória prolongada ou apnéia, aumento da pressão intraocular, fasciculação muscular, rigidez maxilar, dor muscular pós-operatória, rabdomiólise com possível falência renal aguda, mioglobinúria, salivação excessiva e rash.

Rocurônio

Apresentação: 10 mg/mL

Dose: 0,6 mg/Kg

O brometo de rocurônio é um agente bloqueador neuromuscular não despolarizante, de ação intermediária e de rápido início de ação, que apresenta todas as ações farmacológicas características dessa classe de fármacos (curariforme). Este medicamento atua competindo pelos colinorreceptores nicotínicos da placa motora terminal. Essa ação é antagonizada pelos inibidores da acetilcolinesterase, tais como neostigmina, edrofônio e piridostigmina.

Opióides

Fentanil

Apresentação: 50mcg/mL de fentanil

Dose: 1-2 mcg/kg

O  fentanil está indicado para analgesia de curta duração durante o período anestésico (pré-medicação, indução e manutenção) ou quando necessário no período pós-operatório imediato (sala de recuperação). Para uso como componente analgésico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional. Para administração conjunta com neuroléptico, como o droperidol, na pré-medicação, na indução e como componente de manutenção em anestesia geral e regional. Para uso como agente anestésico único com oxigênio em determinados pacientes de alto risco, como os submetidos a cirurgia cardíaca ou certos procedimentos neurológicos e ortopédicos difíceis. Para administração espinhal no controle da dor pós-operatória, operação cesariana ou outra cirurgia abdominal.

Alfentanil

Apresetação: 0,5 mg/mL

Dose: 10-15mcg/kg

Cloridrato de alfentanila é um analgésico opioide potente quimicamente

relacionado ao citrato de fentanila, com início de ação bastante rápido e de curta

duração. A potência analgésica da alfentanila é 1/4 a 1/3 da fentanila.

Remifentanil

Apresentação:

Dose: 0,5-1 mcg/kg

Lidocaína (1-1,5 mg/kg) é também efetiva em reduzir tosse e broncoespasmo, isoladamente ou em combinação com

opióide.

Laringoscopia

Classificação de Cormack e Lehane.

Grau I – visibilização de toda a abertura laríngea (maior parte da glote).

Grau II – visibilização somente da comissura posterior (extremidade posterior da glote é visível);

Grau III – visibilização somenteda epiglote (não sendo visível a glote);

Grau IV – visibilização somente do palato mole (nem a epiglote pode ser vista).

Intubação

Após toda a preparação iniciar procedimento.

Dificuldade em intubação pode ocorrer e é importante ter dispositivos que auxiliam a oxigenação quando isto ocorre como a máscara laríngea. Além disso,  em lugares com equipes de anestesia, é importante pedir auxílio ao anestesista de plentão.

Cuidados pós-intubação

Após realizar intubação verifique o posicionamento do tubo. Primeiramente com ausculta pulmonar e abdominal e assim que possível radiografia torácica e confirmação de altura do tubo na traqueia. Neste momento pode ocorrer a intubação seletiva pulmonar, mais comum a direita, por isso cautela no momento de reposicionar o tubo para que não ocorra a extração acidental do tubo. Lembre-se de fixar novamente.

 

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